优发娱乐网:第三章 现代医学模式概念及其意义

2011-03-23  忻家陶然公

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第三章 现代医学模式概念及其意义

 

    心理医学是医学模式发生转变时代的产物,因此论述现代医学模式的概念及其意义也是本书的重要任务。

 

第一节 概述

 

一、医学模式转变问题

 

    医学模式之受到重视和成为一种科学学说并在医学界、哲学界引起关注和议论是近几十年之事;尤其是1977年美国纽约曼彻斯特大学教授恩格尔提出“生物心理社会医学模式”后,国内出现了讨论的热潮:赞成者有之,反对者也有之;但前者占大多数。我国的心理学、医学心理学和心理卫生所以之被从新受到重视,多少也受到医学模式问题的影响。1985年魏保龄在《医学与哲学》杂志上撰文,认为医学模式的过渡是必然趋势,并提出要建立我国医学心理学的新体系,以促进医学模式的发展。同年,沈铭贤在上海解放日报撰文谈“医学模式变革的启示”。 1986年中国卫生部召开心理卫生工作会议,明确提出并号召各医疗单位要宣传和促进医学模式的转变。其后,即掀起学术界的各种活动,多次召开医学心理学学术研究讨论会议。 1992年陈学诗主编《当代心理卫生》一书时,专设一节论述“医学模式转变与心理卫生事业的发展”。全如缄在 《心理与疾病》(1993年钟友彬著)一书的序言中写道:“生物心理社会模式很快便在医学界得到广泛的响应。事实上这是很多医务工作者的共同心声”;钟氏也在该书中专设一节介绍和论述“生物心理社会医学模式”问题。1994年刚试刊的《中国全科医学杂志》发刊词中肯定地指出‘“全科医学”被赋予新的内涵:以生物心理社会医学模式对待健康和疾病 ’。

    以上列举了赞成者的观点和意见。

    不同意者也有他们的理由。胡冬如等认为生物心理社会模式存在以下缺陷:新模式限制了人们的视野,不能指导人们认识自然环境和自然因素,不能表明生物心理社会自然等因素的整体作用,对生物的理解仍停留在生物医学模式阶段。陈仲庚氏则认为“模式转变” 是“一种时髦提法”,因为生物医学模式并没有忽视心理与健康,生物医学中有些名人如R·Wirchow曾被人誉为心理卫生的先驱;陈又说“生物医学对当代医疗和维护人类健康方面作出的贡献是不可估量的,相比之下,心理学对医疗保健所提供的有关本学科的事实和知识则微乎其微”,而“为了把病因研究概括得更为全面,把生物医学转变为生物心理社会医学也是不够的……,因此多学科综合研究途径或模式的提法更为合适”(见1992年陈仲庚著《实验临床心理学》)。

    以上是反对者的意见。陈氏更具体地提出用“多学科综合研究模式”来替代“生物心理社会模式”。

    笔者所以要列出正反双方的意见,目的是为了研究、比较。比较后的结果,笔者站在赞成者一边;并认为不仅生物医学模式正在向心理模式转变而且必须加速转变,因为转变是自然发展的必然规律,而加速转变有重要的意义。

 

二、新模式产生的契机与特征

 

    ㈠模式转变是自然进程

    模式的概念是人为提出来的,但模式的实质内容则是自然客观存在,模式的发展转变,是自然规律的必然进程。

    在心理医学模式(即生物心理社会医学模式)出现之前的医学模式,称之为生物医学模式;这一模式在19世纪和本世纪的上半叶,是进步、先进的模式,但进入“知识爆炸”时代,这一模式逐渐显露出它的不足和缺陷。

    生物医学模式是“病”的模式、“病灶”的模式;这一概念的形成、是因为在那个时代,医生在医治病人的实践过程中,看到的和针对的是机体组织器官的病理性损害,这种损害在微尔啸建立起细胞病理学学说后就更加明确,并出现了“病灶”的概念,建立了“凡是病必有病灶”的固定观点。在此同时,由于郭霍(Robert·Koch) 微生物研究的成果,发现一大批感染性、传染性疾病的发生是由于微生物侵袭的结果,是由于微生物侵袭组织引起组织的发炎、化脓,溃烂,从而造成器官、组织的器质性损害而成病;这就更加强了病灶的概念和证据。所以生物医学模式的医学,其医治的对象和医病的目的是“病”和“病灶”,是消灭微生物和病灶。

    生物医学模式还来自拉美特利《人是机器》一书所形成的机械论医学模式概念的继续和发展。生物医学受拉美特利学说的影响把人也看作是一部机器,一部生物学上的机器;人的生病比作是机器上部件的损坏,治病就是对损坏部件的修理。这些学说和观念在当时西方工业革命后、随着自然科学的发展和进步使医学获得新武器和手段、确实起到了巨大的作用,消灭和控制了传染病的蔓延,为人类健康保障作出了巨大的贡献。

    这就是生物医学模式概念的主导内容和由来,这种模式就是那个时代的自然产物,在当时是进步的医学模式。

    但当社会进入高科技时代,病种病谱发生了变化,原有生物医学模式的内容、观念,就逐渐与现状不相适应,发生了背离;因此模式自然地向新的方向转变。这一时代,医生们在医疗实践时发现好多病人的病痛主诉并不能找到组织上的病灶,从而使长期形成的、构成生物医学模式主要内容的“病灶”概念受到冲击,治疗上遇到了困难,医学上发生了困惑。这时,代之而起的新模式观念开始出现,生物心理社会医学模式(简称“心理模式”)就此形成。

    新时代出现很多新的病种,这些病种表现有生理功能的紊乱和相应的主诉,但找不到相应病灶;有些病种虽有若干轻微的病灶,但解释不了整体的病痛症状和多系统的主诉;此外,另一些新的或是老的病种,虽有器质性的病灶,但并不都是单一的生物因素或理化因素所引起。凡此种种已很难用生物医学模式的观念进行解释,和用生物医学的方式方法去进行医疗。由此,医学开始向新的方向进行探索、进行研究,从而发现了新的内在规律,创立新的理论,树立新的思维定势。结果,一个新的模式概念从而由此产生。这个概念同样是自然发展进程的产物,而不是某个人的任意杜撰。

    ㈡新模式特征

    心理模式是整体论的模式,心理模式特别强调人的整体。

    人的心理活动,通过制约人整体的生理功能、来影响和指挥人整体的生命活动。人的健康或患病,实际上就是一种整体的协调或失调。

    心理模式是“人”的模式。人,既指病人,也包括常人。“人”的模式在哲学上就是“人学”。有人称此“人”为大写的人。

    心理模式也可以称之为大脑模式(大脑是心理的发源地);由于意志是高级的心理现象,而意志、毅力与维持生命有重大的关系,因此心理模式在某种意义上还可以称为生命模式。

    以上这些特征将在以后的章节中逐一予以讨论。

 

 

第二节 模式学说

 

一、模式含义

 

    所谓模式是指人们在做某一件事或认识某一件事(小的如日常生活中的事,大的到职业、事业、工程)时的一种方式方法和格式,这种格式是当时人们约定俗成的、习以为常的一种习惯,也就是早已形成的一种思维定势,一种固有的观念。这种格式、定势、观念就是模式。所以模式、定势、观念是人们在长期社会实践中体会积累起来的经验和不断认识提高中自然逐渐形成的,也可以说是一种知识积累的结晶。在漫长的积累过程中有很多的反复:失败、成功、再失败、再成功…;失败的被扬弃,成功的予以保留,就成为模式。

 

二、模式理论

 

    最初的模式是种简单的、约定俗成的自然习惯、格式;经验丰富的人凭感觉、经验去做,其它人就按照格式做;熟练者身教示范,生疏者跟着学习。刚开始形成的格式不完全稳定,常要进行修改和补充;随着时间的推移,模式逐渐稳定、完善和定型,这时无意识的模式行为就变成有意识的知识思维定势;简单的格式上升为理论观念,成为系统化的学说,形成高度概括的概念,由行为变成了文字,产生了模式理论。例如,医学事业,上古时代的医学只是原始的、低级粗糙的一些医疗行为(这些行为今天看来似乎是荒谬的,但当时却是重要的),这些行为、格式现代人把它名之为巫医模式。巫医是上古时代唯一的医学模式,因此无从比较。那时人们的文化水平还不可能产生理论,巫医模式是后世人予以总结提升为理论的。随着生产发展,时代进步,现代的医学由于高科技的发展,同步进入高、精、尖现代化序列,模式也就不断的发展更新。现时代的特征是:知识更新的速度奇快,大量信息产生、积累,事物纷繁庞杂。在这一时代下,大脑被迫高速运转去思考事物;平面的思维方法,

已容纳不下庞大的、复杂的、多学科交叉的概念和理论。正是在这样的时代特征下,模式的概念和模式的理论被提到重要的议事日程。

 

三、模式实践

 

    理论来自实践。模式理论来自模式实践。从模式实践中得来的经验,进行了知识总结,知识经验就上升成为理论。上古时代的医学实践形成了巫医模式的理论;古代的医学实践产生人体小宇宙医学模式的中医理论;西方工业革命后出现的医学,是机械论的医学模式和生物医学模式。模式本身也是在社会实践中不断发展、不断更新、不断完善、不断前进;因此模式的形成、模式理论的产生定型是一个动态过程。刚开始萌芽的新兴模式肯定不可能完善、而且会受到老模式习惯势力和惯性的反抗和阻挠,这是一种必然的自然规律。但也还有另一种规律也是必然的,即凡符合新时代特点的、有生命力的的模式终究会茁壮生长,取代老的模式。新模式一旦出现就会很快指导人们去进行新的实践。 例如,当代的生物医学模式面对新的时代特征、新的病种、新的病谱顺位已经不相适应。原有的模式理论把人看作为生物机器,对病人强调病灶,而忽视了在今天看来是极其重要的人的整体。这种理论指导下的实践必然不适应今天时代的实践、而会被新的实践方式、方法所取代。

    模式不是人们主观愿望任意创作。模式是客观进程的必然。

    但模式的总结、概括上升到理论、提出模式的概念、则是由某个人去完成。新模式的发现最初仅仅是少数几个人,或只是一个人;当这个人或少数几个人刚开始提出一个新模式概念时,多数人肯定还不甚了解、还不认识,甚至还可能有误解或曲解,或有抵触和反对。这是必然的。但这种必然会对新事物的发展产生极不利的影响,阻碍新事物的发展和进步。为了克服这种缺点,就必须对新模式进行大力的宣传、解释和推广。为了宣传、解释和推广就需要理论,模式的理论就是在这样的实践中产生的。

 

四、模式理论的价值

 

    模式理论同其它有价值的理论一样,当实践上升为理论时就具有比实践更大的力量。理论的力量在于对实践的指导与导向,在于更有力地和更有效地进行实践。

    强有力的理论能使人信服地、深刻地理解新事物的意义、 和必然发展的趋势和规律,从而推动科学的进步,加速事物的发展。这就是理论的价值和力量所在。当前的生物医学模式正在向心理医学模式转变,这一转变虽是事物的必然,但在刚开始阶段,要想使整个医务界承认和理解并投入和力行,从而改变自己原有的医学观念和医疗行为,则决非是一件轻而易举之事;若想达此目的,就必须进行大力的宣传和讲解,就必须要有足够的、有力的和使人信服的理论和依据。这就是模式理论的价值。

    模式理论的价值还在于通过理论的叙述、宣传使广大医务界了解模式转变的原因、动因,看到新模式的优越和老模式的缺陷,认识模式转变的规律,从而加速自身医学观念的转变和更新、医疗方式方法的转换,使生物医学注入新的“血液”更新为生物心理社会医学模式的医学。

 

五、模式的全局性问题

 

    认识一个模式是先进的还是过时的则有一个局部和全局的问题。当谈到当前生物医学模式有缺陷时,指的是它的总体全局,而不是某些个别和局部。在说心理医学模式优越时,也是指它的总体和整体。例如,最初提出一个新模式概念的人, 原本是属于生物医学模式阵营的成员,可这时他已开始在尝试操作新模式的医疗方式、方法的实践,但我们不能就此说,生物模式中早已具有新模式的观点和内容,因而根本就不必提模式的转变。事实上这种想法是错误的,因为它混淆了局部与总体、个别与全局。反之也然,在赞成和拥护新模式的人中,有好多方面的观点和作法仍然有老模式的痕迹,而我们同样不能说,这是“换汤不换药”、根本不需要提模式的转变;其所以是错误的理由同样是把个别当作了整体。

    有人认为,在当前生物医学作出巨大贡献的时代,心理医学所起的作用是微乎其微的。从而否定了模式转变的必要。这是一种以感情代理性,以偏代全,以点代面,以个别、局部代总体、整体,也是不正确的。模式的转变是整体总体的转变;这种转变不仅仅是方法问题和内容问题的转变,而最重要的是要转变人们的思维方法和思维定势,也就是说最重要的模式转变是转变人们的观念、观点。虽然当前新模式对当前的医学所起的作用和贡献还微乎其微,但当全体医务界的观念都转变过来的时候,那时的医学将会出现一个全新的面貌,具有更大的效力,取得更新的的成就;那时,人们定会发现医学已走出困境,获得更大的发展余地和有广阔的远景。

 

 

第三节 医学模式演变

 

    不同的历史时期、不同的文化背景和科学技术水平以及人们的知识、认知能力,医学的内容、实践的手段和方式方法也各不相同,而且其评价的标准也不一样。由此,自然地形成了一定的医学模式思维定势,产生相应的医学观念,支配医学的理论框架与医学实践。历史上有过以下几种医学模式演变。

 

一、巫医模式

 

    远古时代,在社会的人文文化中,原始的宗教观念占人们意识形态中的统治地位,一切自然现象都被归结为神驱鬼使;疾病被看作是妖鬼作祟、天谴神责;治病的方法就只能用的是请神打鬼、念咒烧符。这种原始的医学观念和治病方法的格式,被称之为巫医模式。

 

二、人体小宇宙医学模式

 

    随着生产的发展、文化的进步,人们开始对自然现象逐渐理解与认识,自然哲学科学形成,并渐渐取代了原始的宗教观念。宇宙观继而建立,医学也就步入了人体小宇宙的医学模式。古老的中医出现了天、地、人合一的医学观念,进而创立阴阳五行、脏腑气血、经络的学说。在西方,古希腊的希波克拉底则依据土、水、火、风为万物始基的“四元素说”的概念,提出了四种体液学说,即:即血液、黏液、黄胆汁、 黑胆汁之说。这种以万物始基的四元素说也是一种以宇宙为本的意识形态学说。

 

三、机械论医学模式和生物医学模式

 

    近代的医学是在西方工业革命后开始形成的,拉美特利《人是机器》一书是机械论医学模式的代表著作,由此推动了以应用物理、化学的方法认识生命、健康和疾病的过程。在19世纪,由于微生物学、病理学、有机化学的出现,医学向着更深入的方向发展,因而机械的概念转变成生物机械的概念,机械论医学模式进步为生物医学模式。可以说,后者是前者的进一步发展,是两者的结合。

    概括地说,生物医学模式的最基本概念就是把人看成为一部生物机器。因此,这种概念的内涵正如恩格儿所说,是可以把人还原为物理的、化学的单体。

 

四、生物心理社会医学模式(简称为心理模式)

 

    心理模式的最大特点与概念是把人看做为一个完整的、心身统一的社会实体。心理模式与生物模式相比、其重要的、也是最根本的区别,是在于心理模式引进了心理因素和社会因素。在心理模式中,对健康与疾病的概念特别强调心理平衡、心理稳定以及社会适应能力的重要作用,对发病病因问题中特别重视心理内因,即特别重视情绪、心态的变化与失常即心因性病因的重要地位。心理模式强调心与身的统一以及心身密不可分的关系。心理模式指出,心理上的失常就是一种疾病,而且是重要的疾病,因此不必像生物模式那样一定要有组织病理上病灶的证据。(虽然心理上失常在未来科技发展的条件下也有可能在分子、量子层次发现结构变化,但现在还难以做到)

 

 

第四节 现代两种医学模式并存

 

    现时代是新老模式交替时期。新的模式虽已提出而且是时代的必然趋势,可尚不完善,也未达到普及;老的虽有缺陷,但基础雄厚,人们的印象深刻早已习惯。 因此当前是两种医学模式同时并存、相互交叉、互为补充的时代。但是,历史是向前发展的,新模式正在不断完善、茁壮生长,最后总归要取代老的模式。为了研究和证实这一发展的必然规律,就必须对现有的两种模式作进一步的比较剖析。

 

一、生物医学模式

 

    生物医学模式的最基本概念就是把人看作为单纯的生物或生物机器。机器是由另部件一个个组装起来的;反之,也可以一个个拆开还原;因此,作为生物机机器的人体同样可以用物理化学的概念还原为物理化学的单体。

    ㈠生物医学模式出现的时代背景

    在科学不发达的时代,不可能出现生物医学模式。自从西方工业革命后,自然科学和技术蓬勃发展。19世纪划时代的三大发现促使物理学、生物学、化学渗透到各个科学部门。医学方面塞尔维特解剖学建立、哈维血液循环生理学奠定,以及相继建立的器官病理学、组织病理学、直至魏尔啸细胞病理学问世、郭霍细菌发现、微生物学形成等一系列一大批医学科学成就的基础上开始了腾飞。尔后, 学科越来越多,分科越来越细,研究越来越专,从整体深入到器官、组织、细胞器,从巨体解剖进入超微结构直到分子层次;以致于到可以把人分解、还原成为物理的、化学的单体,就此为医学奠定模式的基础。由于分科越来越细,大科不断分出小科,普通科分成多种分门别类的专科,从而形成了一个庞大的医学体系;这一体系集中到一点其所研究的特点和方向完全是从生物学角度出发,所以这一模式就称之为生物医学模式。

    ㈡生物医学模式观念特点

    生物医学模式的医学、其观念最根本的特点,是要求任何疾病都要有生物学上的证据,即要求任何疾病都可以在器官、组织、细胞的形态上找到可以检测的形态变化或生理生化上的异常。此即莫干尼所说的,凡病均有“病灶”。生物医学的疾病概念强调的就是病灶。魏尔啸说,疾病的本质就是细胞的局部病变。在这一观点支配下,生物医学的临床医生在作病例、病理讨论时,常把病理学家称为医学上的法官。病理诊断是医学上最具权威的最后判决诊断。由此可见,生物医学强调的疾病就是病灶。有,就是要有组织器官形态上的充血、水肿、渗出、变性、坏死、增生等等的变化时才是病;否则,无,就不是病。

    在生物医学观念的要求看来,有病就是有病灶, 有病灶就会有相应的阳性体征可查,就可以用X线、心电图、超声波、CT、内窥镜等仪器检查证实,或可以在各种实验室检验、测量,测出各种异常的数据。

    在病因学方面,生物医学研究得最多的是细菌、病毒、螺旋体等生物性病因以及物理的、化学的、机械的体外来的病因体因。这些病因用中医的术语来说,称之为外因。在生物医学的病因学中很少考虑内因。生物医学很少考虑心理情绪、心态在病因学中的地位,而且有些人否定心因的概念。对于社会因素,除精神病外基本也不认为可以构成病因。

 

二、心理医学模式

 

    心理医学模式的最基本概念和内容,可以概括为一个“人”字。也即生物医学注重的是“病”,心理医学注重的是“人”。心理医学注重的是心身统一的整体和心身统一的社会实体的人。

    心理医学和生物医学最重要的区别是引进了心理和社会两大因素。

    ㈠心理医学模式的崛起

    心理医学模式同样是时代背景的产物。时代进入20世纪尤其是下半个世纪以来,高科技转入以脑力活动为主要生产动力的时代, 脑力活动的负荷远远不断地超过体力,人们的健康和疾病与心理负荷的关系远远超过了与体力、躯体的关系。自心理学进入科学、实验心理学后的突飞猛进发展,医学中心理问题 日益受到重视和关注,并被进行深入的研究;这一切发展的结果就成为心理医学模式茁起形成的时代背景和基础。

    ㈡心理医学模式概念特点

    ⑴ “人”的概念。

    ⑵“心因性”病因概念(详见第四章)

    ⑶全面的健康概念

    心理医学的健康概念包括以下完整内容:①生物机体是完好的;②心理是健全的;③与社会是协调的。其中尤以后两条更为重要。心理医学认为,心理上的失常是最重要的不健康,对社会的不适应是心理失常的最大原因;所以,根据这一健康概念,心理症(neurosis的另一种命名)将是临床心理医学极其重要的研究课题和重要的防治疾病;心理卫生是预防医学的重要内容。

 

三、两种模式比较

 

    两种模式比较可以概括地用表1-1 予以表示

1-1 两种模式的主要特征及其区别

项目

        生物模式

        心理模式

主要概念

  1. 把病人仅看作为生物体

 2,对疾病强调病灶

  3医学的对象是病

1,把人看作为心身统一的社会实体

2,强调心理上的健全与社会协调

3,医学的对象强调人

强调外因、体因

强调内因、心因以及社会环境

强调系统主诉及病灶的定位主诉

主诉散乱、以功能性为主,无特定的系统和定位

有相应的与症状相符的阳性体征

转入心身疾病时有体征,一般无阳性体征

辅助检查

有相应的阳性资料和数据

在心身疾病期有阳性资料,一般性缺少资料

1,常有特效性的特效药

安慰剂无效

1,需要综合治疗和心理治疗

2,安慰剂有效

卫生运动

注重环境卫生和食品卫生

未来将 突出心理卫生

 

 

第五节 心理医学模式出现的时代动因

 

一、出现新的时代特征

 

    ㈠时代知识化

    本世纪以来,科技以前所未有的速度迅猛发展;尤其是近几十年来,知识更以惊人的速度扩张积累。19世纪人类曾有三大发明,而本世纪的发明已难以计数。当今的时代,有人称之为“知识爆炸时代”。知识更新的速度不断加快,19世纪的更新速度为8090年一次,20世纪80年代初缩短到15年,而在某些领域已短到510年而且还在不断缩短。1982年时就有资料称,美国每天有6000 7000篇科学论文发表。可见知识化是现代人的时代特征。

    ㈡信息财富化

    随着科学技术的高度发展、知识的高度积累,知识的信息每年以30%的速度递增,而且很快将达到40%;这意味着每20个月的信息量将增加一倍。高度的通讯技术,快速的交通工具,使信息的流通飞速运转;再加上卫星通讯和中微子、激光通讯和Internet,使某些信息的流通,瞬间即可传遍全球。信息指导科研,信息指挥生产,信息决定流通。信息可以控制商业、掌握财贸。有信息就能发展、就可发明、就可以在各行个业领先。信息从抽象的概念变成“物质”,信息就是效益,信息可以出卖,信息变成了最大的财富。

    ㈢思维多元化

    信息时代,单元的思维方法已难以适应潮流,“第三次浪潮”冲击全球,冲击所有的自然科学、社会科学以及所有的科技文化领域。一切都在发展,一切都在变化创新,一切都得从新分离、组合。系统论、信息论、控制论渗透到各个领域,所有独立闭关自守的学科已生存困难;科学都相互交叉、相互渗透、相互补充;既边缘,又新型的新兴学科大量涌现。在这种形势下,思维必须多元、立体、多角度、广吸收、广兼容,才能适应这一时代的发展变化的需要。在这种形势下,人的思维内涵(即大脑的信息储存库)呈现了高度的丰富和高度的发展;人的心理活动出现高度的复杂、紧张和深化。人的思维方法从单元转向多元,从平面转向立体。

    ㈣心理物化

    由于思维的高度发展,从而使人的心理及心理活动/和产生这一智慧结晶的大脑受到各个科学学科(有些学科已很难说其是自然科学抑或是社会科学)的普遍关注与重视;各学科的专家、学者都参与了对人的大脑及人的心理的深入研究与探索。现在,人体科学的出现和其研究所取得的成绩,已显示出“心理”不再是抽象概念的端倪;因此可以说,“心理”具有物质的功能,“心理”具有物质的能量;因此,还可以说,心理已经物化。心理的信息与心理的能量以及神秘的大脑将是近代最尖端的科学和最尖端的人体科学所要研究的极其重要的课题。

 

二、现代医学面临新的挑战

 

    ㈠高度工业化后的三废问题

    三废使环境、水源、土壤、空气污染日益加剧,危害着生态,改变了气候,影响到人类的生存与健康;它不仅仅是使人类赖以生存的外环境,恶化到超出人体适应许可的范围,而且影响到人体内环境的严重失调。当前,人类面临双重危机:①外环境自然生态平衡破坏;②内环境人体内生态平衡损害。这些是持单纯生物医学模式观念的医学面临的、崭新的、过去从未考虑过的新的社会问题。

    ㈡高度化学医药发展的副作用问题

    据有关资料统计当前世界上生产的化学药物已达8万多种(未来的发展势头会越来越猛),其中抗生素年生产量达5万吨,在临床使用的也达百余种;然而,现在的病种、病谱频频翻新,其发生和蔓延的趋势日益凶猛,使当前的医药工业仍难以应付。面对这种情况,有人提出了疑问:“是临床药物出现了问题?还是医疗方法出现问题?”。这是很值得深思的!当前,虽有抗生素在临床几乎一统天下的时候,再加上大量的化学合成药物的应用,但它不仅没有减少疾病的发生,反而药物的毒副作用却有增未减。这既严重破坏了人体的防御系统,还由此带来了医源性、药源性疾病的相继发生,导致疾病的复杂化和治疗的困难,成为威胁人类健康的又一大因素。

    有文献指出,长期使用磺胺类药物和抗生素的患者,几乎无例外地会引起一些副作用;常用的抗生素中有20余种会产生肠胃反应,12种产生神经、精神症状,14种损害肾脏,11种损害造血系统。1977年有一粉调查报告指出,在190种抗生素及化学药物中有58种能诱发再生障碍性贫血、83种引起血小板减少、137种促使白细胞减少。20世纪初,当时人体白细胞的正常值为8×10 9 / L,而现在已降到4×10 9 / L以下;依次类推,到30世纪,人类的白细胞将下降为 0 。在美国,由于抗生素的副作用而死亡的人数每年达14万之多。这种危险的迹象,说明大量的抗生素和化学药物以及激素已在逐步取代(最后将会是完全抑制)人类天然的防卫机能和免疫力;其结果是导致人类生命质量的下降。

    ㈢日益增多的心理和心理学问题

    由于思维的多元多维化、心理活动的深化和复杂化,心理压力加大、张力增加,大量的心理问题和心理学课题呈现在医学面前迫切需要解决;因此,如何稳定心态,如何诊治心理上的的疾病和保护心理健康以及开展心理卫生工作,如何认识心理的物化和人体潜力、潜能的本质,如何进一步探索、研究、讨论这一系列原来是很少有人关注的问题,现在却成为现代医学及其重要的课题。

    ㈣人口老龄化问题

    世界将进入老年社会,这是医学又一个面临的不容忽视的新问题。老年既有生理上特点的问题如:如衰老和抗衰老问题,更有特殊的以往很少存在过的老年心理问题和社会问题。老年的心理问题与社会问题是密切关联在一起的。心理衰老(也即精神衰老)是促进、加速生理衰老的重原因,而心理衰老则与社会问题(主要是社会矛盾)有重要的关系。生物医学所研究的和解决的老年和衰老问题其重点往往放在生物学上的生理衰老而很少甚至从来还没有考虑心理衰老的问题。现在,与生理衰老密切相关的心理与社会问题将成为医学的崭新课题。

    医学面对这一系列问题发生了深刻变化:医学观念、健康与疾病观念相应发生了更新。

    人们都在思考:原有的医学模式、医学观点是否还适合这个时代?是否需要转变?要不要更新、向什么方向转变?自然,答案是肯定的。转变是自然规律。

 

三、心理医学模式出现的动因

 

    ㈠时代信息化,心理负荷加重

    20世纪以来,信息量骤增。有人称这个时代为信息时代。信息时代, 距离和时间观念发生了根本性的变化,时间就是金钱,效益就是生命;竞争意识激烈。抢时间,抢速度,意味着经济效益和利益;意味着进步和前途;甚至意味着“生存”。这既是社会的进步、社会的文明和物质财富的巨大创造和积累,但也给人们带来巨大的心理和社会压力。从而使心理和社会成为影响人们健康的重要因素,成为心因性疾病的致病原因。

    ㈡病谱及病谱顺位变化

    近现代的高科学技术对生物性、体因性疾病的防治取得了前所未有的成就,生物性的致病因子在大量高效药物及先进预防措施的干预下,得到明显的控制;好多曾经吞噬过成千上万人类生命的烈性传染病,有的已经消灭,有的也近乎绝迹;一般的传染病和感染性疾病也已明显减少,死亡率显著下降。但是,另一方面,在与心理社会因素明显相关的心血管疾病、肿瘤、以及心理症和精神疾患却在不断上升。因此,整个人群的疾病谱和病谱顺位发生了深刻的、根本性的变化。曾经有很高发病率的结核病已被排在第十位以后,而心血管病、肿瘤却上升到第一、第二位;在某些地区、某些年龄阶段的心理症和精神疾患则几乎被列为首位而成为常见病和多发病。面对这种情况,单纯生物模式医学的诊治手段和药物几乎已难以为力。

    ㈢健康需要层次提高,疑病心理增多

    随着科学技术的发展、经济腾飞、财富积累,人们的生活开始富裕,物质生活越来越好。这时,人们已不再满足于简单的温饱和单调的生活方式,而要去追求和向往更高更美好的物质和精神文明。众所周知,美好的生活享受和待遇只有靠劳动才能获得,而劳动需要有健康的身体;由此,健康的重要性使每个人得到切身的体会。有了健康才能享受;失去健康就失去一切。这一健康不单单是因患病失去的健康,也包括因精力不足、体力不支、食欲减退、思维不能集中而致工作效率下降的不够健康。人们懂得不健康就意味着获得财富的能力下降,意味着生活水平和两个文明的享受程度的下降。为此,现代的人们因为“不够健康”而求医的人越来越多;人们的健康要求普遍提高,人们对医生、对医学提出了更高的要求。

    此外,由于客观上肿瘤高发病率的存在以及人们对精神心理卫生知识的缺乏和缺少足够的医学常识,人群中大量地存在疑病心理:疑癌、疑心血管病、疑躯体的不健康。病人的这种疑病心理同样要求医生给予解答和治疗;这也是生物医学在过去的世代很少遇到的的问题。

    ㈣医学观念更新

    存在决定意识。观念总是带有时代特征。当医学的现状发生变化时,人们不得不检查一下原有的原理、理论、学说、观点是否还跟得上时代的发展。一般说来,观念总是滞后于现实发展,它的惰性相对较大;当时代已经大踏步向前、新事物大量涌现时,人们这时才思考(不得不思考)原有的东西需要更新;这时,新观念方随之出现。新医学模式的诞生是不以人们的主观意志为转移的,而是客观的事实存在所决定。

    决定向新模式转变的事实早已于本世纪上半个世开始出现;原有的生物医学模式的观念、理论、学说、方法逐渐显露出不相适应。多数人由于惯性而无所知觉,但领先的学者、专家则已有所察觉。所以,到了70年代,当恩格尔正式提出新的医学模式概念后,很快得到人们的响应。到80年代时,几乎所有的医学领域都全面地开始(或口头或行动)向新的医学模式转变。无疑,90年代~21世纪将是新的医学模式的时代。

 

第六节 现代两种医学的特点及评价

 

一、生物医学的特点及评价

 

    当前,生物模式显然已不适应时代的要求,而心理模式则更适合现状的需要;但是后者是在前者的基础上发展起来的,没有前者就不可能出现后者,所以在强调后者重要性的同时决不可以疏忽和不懂得生物医学的特点和贡献。

    ㈠生物医学的特点和成就

    ①病因学。在体因性疾病中有详尽确凿的病因学理论,其中尤以微生物学的成就最大;微生物显微镜下肉眼可见,可以培养。而心因性的病因目前尚达不到这一水平。

    ②形态学。在形态学上对人体的结构深入到微观、超微结构层次,对细胞的研究和了解达到细胞器和膜相结构;而且分子生物学的发展将为更进一步研究大脑神经细胞在心理活动时的物质能量以及运动和结构变化奠定基础

    ③医学遗传工程。分子生物学的发展又促进了遗传工程和医学遗传学的兴起;这对优生优育、人类生命质量的改进改善带来巨大的贡献,对人的个性心理、性格、素质、能力的实质的了解和促使其改变,提供了科学的依据和手段。

    ④生物化学。由于生物化学的成就,使基础医学可以从分子水平来研究机体内细微的化学变化过程,从而有可能获得心理与生理相互关系间的中介机制过程中的变化规律和证据。

    ⑤分子药理学。分子药理学的进步深入到受体、受点构型学说的研究,从而出现了一批批活性极强、针对性专一、灵敏高效的药物。这对某些疾病的治疗和症状控制是一强有力的手段;而且能进一步了解机体生理、生化过程的具体过程和规律。

    ⑥技术与仪器。高、精、尖的技术与先进仪器的应用,在微观领域的研究上大大提高诊断治疗水平,创造出了一大批成果。

    然而,虽然生物模式的医学有以上的特点和成就,但由于时代的转变,模式的更换,在某些方面已显露出其不相适应之处,有时甚至是起到了阻扼作用。因此在看到成就的同时也必须看到生物医学存在的问题和不足。

    ㈡生物医学存在的问题

    ⑴忽略人的整体和人的心理。

由于过分强调形态上的病灶,因而注意力集中在局部而忽略整体,忽略心理,忽略心理上的“病灶”,而成为“只见病灶不见人”的弊端。虽然,美国生理学家创立过机体稳态学说,强调有机体的完整统一,加拿大生理学家塞里提出了应激学说,强调有机体的统一性和个别器官组织间的综合协调功能,但都还没有提到这一整体是心身统一的整体,是与社会相适应的一个完整的实体;因而不管其是稳态学说还是应激学说,都既没有能在临床实践中起到多大的作用,也没有能改变生物模式医学的固有观念。

    ⑵重视微观研究、忽略宏观整体。

    虽然生物医学的研究深入到细胞的超微结构、分子领域和量子水平,对人体的生命实质和健康、疾病的机理进行精细的探索,对神经心理学有很深的了解和熟悉,但是,它仍停留在生物水平而未能进入心理社会这一宏观领域、和仍旧没有能从总体上去把握活生生的具有高级心理活动的人。因而,对现代社会的心因性疾病和心理障碍的诊治显得无能为力。

    ⑶过分依赖仪器、忽略自身感官。

    在高科技发展进步下,生物医学创造发明了大量高精尖的仪器,这是进步的一面,但它过分强调和依赖仪器的作用就产生另一面消极的的弊端。人自身极其重要的感官功能被忽略了,过去人常用的自身的眼、耳、口、鼻、手进行望、问、闻、切、扣、听等这些能获得第一手、印象深刻的资料的诊断手段被废用了;也就是说,人的感官逐渐被废用,人的社会性不见了,人的能动性被疏忽了,看到的仅仅只是心、肝、脾、肺、肾、骨骼、肌肉和细胞。

    近年来WHO对成员国的调查发现,疾病的发病率、治愈率并未随着医疗费用的升高而改善。其主要原因是由于只注意药物、遗传、生理、生化、解剖、免疫等学科方面去研究和努力,而忽略心理学、社会学方面在医学中的重要地位和影响。显然这也与医学模式和医学观念问题有关。

    如果生物医学克服了上述的局限缺陷,其留下来的仍然是一份极其珍贵的财产,在新模式中依然起着极其重要的作用。

 

二、心理医学的特点及评价

 

    心理医学与生物医学区别的最大特点是引进了心理与社会两个因素。

    ㈠强调与重视心理因素的作用

    在生物医学中,除了精神病学以外,很少提及心理因素及心理学原理;尤其是在谈到政治、哲学概念时往往把心理学认为是唯心论而不可取。其实这是一种=误解。近代科学的发展,消除了这一隔阂。人体科学的发展将发现心理也是物质性的,其原理可以像信息是财富一样简单。所以新医学模式的特点之一是特别强调心理因素在医学中的地位。


   
㈡强调社会环境与生活事件的作用

    心理医学的另一个特点是强调社会因素的作用。由此也带动了另两个新学科:社会医学与医社会学的发展。人生活在社会中、生活在群体中,人的生命、寿命、健康、疾病无不与社会、群体息息相关;人的欢乐、烦恼、幸福、悲痛、舒畅、焦急等等这一系列维持/或破坏人体正常生理功能的情绪,无不都与社会生活紧密相连。很多疾病的病因都可以从社会生活事件中找到端倪。所以这也是心理医学强调社会因素作用的理由。

    以上两条只是心理医学强调其重要性的一方面,而并不否定生物因素的作用;生物因素仍然是致病的基本因素,所以新医学模式的全称是:生物心理社会医学模式。张伯源等认为人的心身健康有关因素可概括为三个方面:生物学因素,心理学因素,社会文化因素。三者除了各有自己独立的内容外,又有相互联系、相互渗透、相互制约等不可分割的关系。(详见图1-1,图略)

社会文化因素

心理学因素

经济状况 认知能力 生物学因素 早期经验 意识形态

物质生产水平-------------------- 思维方式 思维感情

地理环境 情绪倾向 遗传本质 生理生化 人格类型 风俗习惯

职业差别 动机系统----- 神经内分泌---- 理想信念 民族传统

阶级差异 行为习惯-- 神经类型 免疫-- 人生观 道德伦理观

智慧特征------------------------ 教育方式

性别差异---------- 信仰方式

1_1 生物心理社会医学模式关系图(引自张伯源等《变态心理学》)

    ㈢ 重视病人的主动性与积极性

    在心理医学中由于运用了心理学原理,所以心理咨询、心理治疗将成为重要的医疗方式和内容。由此,完全改观了原有的医疗方式,改变了过去病人求医只有医生才能主动的单向行为,而病人只能被动接受的局面;现在改变成为医生与病人互为主体的双向实体。心理咨询是双向的,既可以医生问病人答,也可以病人问医生答;医生也可以仅仅作为指导者参与心理治疗。这种咨询式的治疗,可以设在专科咨询门诊中进行,也可在普通门诊中进行;如果各科的临床医生都能掌握咨询的技巧与艺术,则在任何场合,例如:病床旁,诊察室,检查室都可以进行,也就是说可以贯穿在整个临床诊治过程中。这时,疗效的产生和巩固密切地与病人的内在主动因素相结合起来了。这种双向关系,充分调动了病人的能动性和主动积极性。

    ㈣发掘人体潜能医学受到重视

    心理医学通过对心理生理中介机制的研究、通过对大脑潜能及其机理的研究,将进一步与新崛起的的人体科学发生相互联系,促进医学向更深更高的方向发展。钱学森氏称第一医学为治疗医学,第二医学为防病医学,第三医学为康复医学,第四医学为发掘人体潜能医学。本书作者尤其欣赏第四医学。发掘人体潜能是人体科学重要内容,而且也必将成为心理医学未来的重要研究对象。第四医学的发展将会使人类更加健壮与长寿。

 

    从以上四个特点来看,新医学有着巨大的发展前景。

事物都是沿着特定的轨迹前进,继往开来,推陈出新。虽然新医学模式比老医学模式更为优越,更有发展前途,但只有在更好地把握住生物医学的知识后,才能更有力地推动、开创新的医学模式,向更高层次发展和更加完善。

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